Wole guzkowe tarczycy, wole obojętne, choroba guzkowa tarczycy, guzki tarczycy - to pojęcia, z którymi obecnie nader często się stykamy. Czy wiemy, co one oznaczają? i jakie ma to konsekwencje zdrowotne, jeśli usłyszymy u siebie lub naszych bliskich takie rozpoznanie? 

Choroba guzkowa tarczycy 

Choroba guzkowa tarczycy, to choroba, która polega na przebudowie struktury anatomicznej gruczołu tarczowego w sposób rozlany (wole proste, miąższowe) lub ogniskowy, poprzez powstanie ognisk zwłóknienia, zmian zwyrodnieniowych, zwyrodnienia płynowego itd. (wole guzkowe) - czyli to pojęcie anatomiczne. Kiedy dodajemy do rozpoznania słowo: obojętne, mówimy o braku zaburzeń hormonalnych (eutyreoza), ale choroba guzkowa może przebiegać też z zaburzeniami hormonalnymi: nadczynnością (nadprodukcją hormonów poza kontrolą organizmu) lub niedoczynnością (obniżeniem produkcji hormonów) tarczycy - czyli określamy funkcję narządu. 

Przyczyny choroby guzkowej tarczycy 

                             Od dawna wiadomo o związku miedzy choroba guzkową tarczycy a niedoborami jodu u pacjentów. Statystycznie im większy niedobór jodu w populacji, tym większa liczba osób z wolem guzkowym tarczycy. Niedobór jodu w pierwszej fazie prowadzi do powiększenia się tarczycy (wole proste, miąższowe), a dopiero później w jej miąższu pojawią się zmiany ogniskowe i zaburzona struktura. Ale przyczyny są znacznie bardziej skomplikowane, na pewno na rozwój choroby ma również nadmiar jodu w pożywieniu (Japonia, Brazylia), podatność genetyczna, palenie tytoniu, ekspozycja na promieniowanie jonizujące (radioterapia nowotworów w tej okolicy), przebyte wcześniej zapalenia tarczycy, wpływ tzw. substancji wolotwórczych na gruczoł, leki, zaburzenia hormonalne itd. Istnieją także choroby endokrynologiczne, które predysponują do powstania wola guzkowego tarczycy np. akromegalia wiążąca się z nadprodukcją hormonu wzrostu.

Dopiero współdziałanie tych wszystkich czynników (znanych nam obecnie) prowadzi do rozwoju choroby, niestety nie wiemy w jakim zakresie, kiedy i jakie jeszcze inne czynniki biorą w tym udział. ..... Wole guzkowe jest rozpoznawane częściej u kobiet (ok.6%), niż u mężczyzn (1%). Częstość rośnie też z wiekiem, im jesteśmy starsi, tym częściej jest rozpoznawane wole guzkowe, ale już u 20-letnich osób aż w 20% występują zmiany ogniskowe tarczycy. O roli jodu już pisałam w innych artykułach np. tutaj , więc nie będę ich tutaj przytaczać. 

                               Substancje wolotwórcze (goitrogeny), to tzw. substancje antyodżywcze utrudniające wchłanianie substancji odżywczych przez organizm. W tym szczególnym przypadku mają wpływ na wiązanie jodu, enzymów uczestniczących w produkcji hormonów tarczycy prowadząc do powstania powiększenia tarczycy, czyli wola.  Substancji jest bardzo dużo, ale warto wymienić tiocyjanki (dym papierosowy), azotany (nawozy sztuczne), flawonoidy (soja), glikozydy cyanogenne (gorzkie migdały, len), glikozynolany (jarmuż, kapusta, brukselka, rzepak), nadchlorany (nawozy sztuczne), leki (barbiturany, sole litu, fenytoina). Jak chodzi o spożywanie warzyw nie ma żadnych podstaw do tego, by wykluczać je z diety, tym bardziej, że wpływ wolotwórczy substancji , które zawierają ujawnia się jedynie w przypadku niedoboru jodu oraz innych czynników powstawania wola wymienionych wyżej, a także nadmiernych ilościach spożywanych w/w warzyw. Patofizjologia powstawania wola i wola guzkowego jest niesłychanie skomplikowana. Cały czas odkrywamy czynniki, które mogą tę chorobę wywołać np. miejscowe czynniki wzrostowe: IGF-1, EGF, TGF, których zaburzone stężenia albo zwiększają działanie proliferacyjne komórek lub nie hamują tego procesu, do tego dochodzą oporności tkanek na hormony tarczycy lub przysadki (często uwarunkowane genetycznie), procesy immunologiczne, choroby matki i zaburzenia hormonalne płodu, niedobory mikroelementów i witamin u płodu, gonadotropina kosmówkowa itd. Na razie nie znaleźliśmy żadnego głównego czynnika predysponującego do powstania choroby guzkowej tarczycy. Tym samym, wszystkie cudowne diety, pseudomedyczne wynalazki i dziwne sposoby "leczenia" oferowane licznie w internecie, zestawy "leczniczych" mikroelementów - są nieskuteczne. Bywa, że stwierdzona w badaniach kontrolnych nieobecność jakiejś zmiany ogniskowej nie jest skutkiem "terapii", ale np. samoistnym wchłonięciem torbieli tarczycy. Gdyby zalecane "terapie" były skuteczne, z radością skorzystalibyśmy z ich osiągnięć, bo liczba chorych objętych diagnostyką, kontrolą i leczeniem - stale rośnie. 

W artykułach medycznych przewija się słownictwo, którego używamy w medycynie - dlatego warto poznać znaczenie poszczególnych pojęć:

• Wole - to powiększenie gruczołu tarczowego bez określenia jego przyczyn, struktury i ewentualnych zaburzeń hormonalnych, norma ultrasonograficzna maksymalnej objętości dla kobiet > 20 ml, a dla mężczyzn > 25 ml,
• Wole proste - to powiększenie gruczołu tarczowego, bez zmian w jego strukturze, występuje często u dzieci i młodzieży, główną przyczyną są niedobory jodu, a obecność wola prostego w dzieciństwie może skutkować powstaniem wola guzkowego w wieku dorosłym - warto o tym pamiętać!
• Guzek - zmiana ogniskowa obecna w miąższu tarczycy, którą możemy wyczuć palpacyjnie lub która w badaniu USG ma co najmniej 1 cm wielkości. Czyli, zgodnie z definicją - zmiany stwierdzane w USG nie mające 1 cm nie możemy nazywać guzkiem, raczej: zmianą ogniskową lub ogniskiem, zmianą tkankową,
• Wole zamostkowe - to wole, którego co najmniej 1/3 objętości znajduje się poniżej wcięcia mostka,
• Wole guzkowe - to wole, w którym możemy wyodrębnić zmiany ogniskowe, guzkowe,
• Wole ektopowe - to obecność tkanki tarczycowej (nie ma znaczenia jej objętość!) poza miejscem jej fizjologicznego występowania np. wole jajnikowe, sercowe, podjęzykowe, śródpiersiowe. Może to budzić spore zdziwienie, ale rozwój embrionalny tarczycy może dać nam takie właśnie położenie dodatkowej tkanki tarczycowej.

Wole może rozwijać się bardzo powoli, całymi latami nie dając żadnych objawów, często jest rozpoznawane przypadkowo w czasie badania ultrasonograficznego tarczycy, badania USG Doppler naczyń szyjnych, RTG klatki piersiowej lub tomografii komputerowej. Dlatego mając świadomość czynników wymienionych wśród przyczyn wola, warto zrobić sobie badanie przesiewowe w pracowni ultrasonograficznej.  

 Badania w wolu guzkowym 

Wole możemy sami zaobserwować zauważając powiększenie się obwodu szyi lub jej asymetrię, bywa też przypadkowo rozpoznane przy okazji różnych  badan obrazowych lub badania palpacyjnego szyi.

•                                   W badaniach laboratoryjnych: najważniejszym badaniem hormonalnym jest TSH, zlecamy je w celu określenia funkcji narządu i wykluczenia zaburzeń hormonalnych. TSH w wolu obojętnym jest prawidłowe, wolne hormony tarczycy (fT4,fT3) zlecamy jedynie w sytuacjach wątpliwych, ale one również najczęściej mieszczą się w normie - tak więc prawidłowe stężenia TSH, fT4, fT3 nie wykluczają obecności wola, w tym wola guzkowego! jedynie określają czynność hormonalną gruczołu. Przeciwciała TPO i antyTg nie mają większego znaczenia, mogą mieścić się w normie lub być podwyższone. Warto je oznaczyć, jeśli obraz ultrasonograficzny tarczycy budzi podejrzenie postaci guzkowej autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.
•                                   W badaniach obrazowych najczęściej wykonywanym badaniem jest ultrasonografia tarczycy, która służy nie tylko do rozpoznawania wola guzkowego, jak i monitorowania jego objętości, morfologii zmian ogniskowych i ich wielkości lub też jest pomocna przy wykonywaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

W opisach USG tarczycy mamy różne specyficzne dla tego badania określenia np. echogeniczność, zmiany normoechogeniczne, heteroechogeniczne, zwapnienia, cień akustyczny, zmiany bezechowe - służą one do opisywania językiem "ultrasonograficznym" morfologii wola i są cenną informacją dla lekarzy wykonujących badania kontrolne, którzy zawsze muszą je porównać z poprzednimi badaniami pacjenta. 

USG tarczycy – służy do oceny i monitorowania wielkości tarczycy oraz zmian ogniskowych – ich lokalizacji, wielkości (3 wymiary), echogeniczności (guzki lite: normo-, hiper- i hipoechogeniczne; bezechowe torbiele), wewnętrznej struktury (homo- lub heterogenne); granic (wyraźne i gładkie albo zatarte, nieregularne), zwapnień (mikro- lub makrozwapnienia), obecności cieni akustycznych, ukrwienia (unaczynienia) całego miąższu i zmian ogniskowych (badanie kolorowym Dopplerem lub Dopplerem mocy). Można także oceniać sztywności (elastyczność) zmian ogniskowych w elastografii (badaniu wykorzystującym ultradźwięki do pomiaru stopnia odkształcenia zmian ogniskowych tarczycy). Tkanki zmienione nowotworowo mają zwykle mniejszą elastyczność w stosunku do otoczenia (rak brodawkowaty, rak rdzeniasty i rak anaplastyczny), natomiast zmiany o dużym współczynniku elastyczności częściej mają charakter łagodny (z wyjątkiem raka pęcherzykowego), dzięki temu uzyskujemy dodatkowe informacje o rodzaju zmian guzkowych i możemy w sposób celowany wybrać jakąś zmianę do biopsji. Towarzystwa naukowe co kilka lat - opierając się na wynikach aktualnych badań naukowych, populacyjnych - publikują dane na temat tzw. kryteriów cech zwiększonego ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy i lekarz śledzący na bieżąco te zalecenia przy każdym badaniu USG sprawdza pod tym kątem wole guzkowe pacjenta. Czyli - lekarz wykonujący badanie USG "w myślach" sprawdza po kolei wymienione w tabelach cechy zwiększonego ryzyka złośliwości zmian guzkowych.

                                                                                  Na podstawie obrazu USG nie można jednoznacznie odróżnić zmian niezłośliwych od złośliwych, ale można stwierdzić zwiększone ryzyko złośliwości - czyli możemy określić, że jakaś zmiana ogniskowa ma większe ryzyko obecności procesu rozrostowego. Kryteria, jakie oceniamy są co kilka lat publikowane w formie standardów postępowania i opierają się na badaniach naukowych oraz uzgodnieniach ekspertów.

•                                 Scyntygrafia tarczycy – wskazana przy podejrzeniu wola zamostkowego, a także kiedy podejrzewamy subkliniczną nadczynność tarczycy lub planujemy kwalifikację pacjenta do leczenia J131. Badanie to było kiedyś bardzo użyteczne z uwagi na brak szerokiego dostępu do badań ultrasonograficznych, obecnie wykonywane jedynie w w/w wskazaniach. Jest badaniem z wyboru, kiedy podejrzewamy wole ektopowe np. wole jajnikowe lub szukamy przerzutów raka zróżnicowanego tarczycy - wykonuje się wtedy scyntygrafię całego ciała.                                                                                                                                                                                                                        Do badania używamy izotopów promieniotwórczych Tc−99m, I−123 oraz I−131.  Wykorzystujemy zjawisko gromadzenia się ich w miąższu tarczycy i w jej guzkach - im bardziej różnicowana jest tkanka guzka, tym lepiej chłonie izotop. Tym samym zmiany autonomiczne (w nadczynności tarczycy) wybitnie chłoną izotop, czyli nazywamy je "guzkami gorącymi", a raki niezróżnicowane nie chłoną jodu, czyli są "guzkami zimnymi". Wychwyt znacznika oceniamy porównując go z resztą tkanki tarczycowej, czyli "guzek zimny", to guzek, który mniej lub wcale nie chłonie radioznacznika w porównaniu z pozostałym miąższem tarczycy.      W obrazie scyntygraficznym "guzki zimne" nie są wyłącznie nowotworami!! nie chłoną znacznika również zmiany zapalne tarczycy, torbiele, zwapnienia itd. stąd zawsze wskazana jest łączna ocena ultrasonograficzna i scyntygraficzna tarczycy, wywiad i badania dodatkowe np. hormonalne w celu oceny zmiany "podejrzanej". W diagnostyce inwazyjnej zlecamy biopsję aspiracyjną cienkoigłową, która weryfikuje zmianę, a w sytuacji kiedy biopsja nie może jednoznacznie określić charakteru zmiany guzkowej - jest konieczne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     (źródło: https://commons.wikimedia.org)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

• TK/MRI tarczycy mają mniejsze znaczenie w diagnostyce obrazowej, bywają przydatne w ocenie obecności wola zamostkowego, wola guzowatego z obecnością masywnych zwapnień, które często utrudniają ocenę ultrasonograficzną tarczycy, a także np. w diagnostyce różnicowej chrypki lub powiększenia obwodu szyi o niejasnym pochodzeniu. Ten rodzaj badań jest niezbędny w kontroli pacjentów z rakiem tarczycy.
•                                 Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) guzka tarczycy – jest to badanie inwazyjne, cytologiczne (patomorfolog ocenia komórki!! a nie tkanki narządu). Wskazania do tego badania są co kilka lat określane przez towarzystwa naukowe w postaci standardów i lekarz kierujący opiera się na nich przy decyzji: czy zlecać biopsję? jakie zmiany ogniskowe tarczycy kwalifikować do tego zabiegu diagnostycznego?  Nie powtarza się "rutynowo" biopsji co kilka lat, jedynie jeśli pacjent ma spełnione określone kryteria, wskazania. O biopsji napiszę szerzej w innym artykule.

                                                                                                                                                                                                                                                        cdn.

 Piśmiennictwo:

"Diagnostyka patomorfologiczna nienowotworowych chorób tarczycy" Andrzej Gabriel, Bogna Drozdzowska

"Choroba guzkowa tarczycy" Marek Ruchała, Ewelina Szczepanek "Family Medicine & Primary Care Review"

 Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy” Aktualizacja na rok 2018 Endokrynologia Polska Tom/Volume 69; Numer/Number 1/2018 ISSN 0423–104X

"Encyklopedia Badań Medycznych" dr. n. med. Piotr Lass

Family Medicine & Primar